刘建民教授：“创新为魂，规范为基”--神经介入领域热点

刘建民 教授

第二军医大学附属长海医院神经外科主任

中华医学会神经外科学分会神经介入学组组长

2014-2015 年度，急性缺血性卒中的血管内介入治疗无可争议的成为神经介入领域最大的热门问题。20 年前，具有划时代意义的NINDS研究证明了静脉tPA 比传统药物治疗能让发病3h内的卒中患者更加获益，从而开启了急性卒中治疗新纪元。如何尽快恢复脑血流的灌注，毫无疑问是治疗急性卒中的关键所在。新的支架类取栓装置的临床应用后，以高再通率和低并发症率的优点极大推动了急性卒中的血管内治疗。但早期的临床研究并未证明取栓术能使患者获益。基于上述研究的经验教训，一些研究中心开始设计新的研究以期真实的检验最新的血管内治疗技术对明确急性大血管闭塞患者的作用。其核心要素之一是需要在随机化前明确存在血管闭塞，并且设置了严格的时间限制以保证血管的迅速再通，更重要的是均应用再通率相对较高的第三代取栓装置。包括MR CLEAN，ESCAPE，EXTEND-IA，SWIFTPRIME和REVASCAT 的研究结果，均已证明对于ICA 或MCA-M1 段受累且表现出相应临床缺损症状的明确前循环卒中患者，联合血管内取栓治疗的临床结局优于单独最佳药物治疗。正是因为上述多项RCT 临床研究提供的I 类A 级证据，证实了最佳药物联合动脉取栓对前循环病变的急性大血管闭塞患者优于单独最佳药物治疗，使其成为对致死性卒中患者治疗的一个重要转折点。《中国急性缺血性卒中血管内治疗指南2015》已经将循证医学级别提高到I 类A 级证据。

我们追求复制上述研究中的良好再通率和快速治疗时间的同时，也应该结合中国医疗卫生体系的真实状况，探索适合国情的卒中管理机制，特别是诊疗体系的优化以尽可能使患者快速接受取栓术，同时还应关注取栓技术和患者筛选。国家卫生计生委脑防委所倡导成立的中国卒中中心建设工程以及中国卒中学会所创立的中国卒中联盟，均是对我国卒中救治体系优化的大胆尝试。为了达到最大的临床获益，取栓术需要尽可能快地进行，症状出现后6h 内进行最佳。而快速实施取栓术的能力正是综合卒中中心的一项要求。在卒中中心内如何整合医疗资源，进行医疗机构内的质量改进程序，包括患者就诊流程再造及治疗结果的监测，都可能有助于改进我们为患者提供诊疗。对于快速识别最可能获益患者的最优化影像学检查方案，提高现有治疗的机会还需要进一步研究。而在取栓技术方面，如何对技术和取栓装置进行持续优化以及不同取栓技术（支架取栓和直接抽吸之间的比较，球囊导管和局部抽吸等），在快速开通血管的同时，尽可能降低远端栓塞的可能性，这是患者获得最佳治疗效果的技术保证；可能需要开展进一步的全国多中心随机对照研究加以优化。此外，我们还需要考虑改变目前的院前识别和转运机制，国内已经大力推广建设“胸痛中心”的经验值得借鉴。

对于引起国人卒中重要原因——颅内动脉粥样硬化性狭窄的最佳药物治疗一直存在争议。无论是EC-IC旁路研究还是颈动脉闭塞外科研究（COSS 研究）都证实，即便是在应用局部脑代谢指标进行高度选择的患者中，EC-IC 旁路手术并无治疗意义，不推荐应用于症状性颅内大动脉狭窄或闭塞患者。但采用体外反搏增加脑血流的治疗方法或是一个实现神经系统稳定的临时方法。在追求微创治疗的趋势下，颅内支架成形术一度被认为是药物治疗的重要替代选择；但2011 年发表的SAMMPRIS 研究结果以令人沮丧的结果，使得这一技术的开展迅速降温。尽管我们一直在探索如何降低手术并发症率，并寄希望于改变血流动力学以提高长期疗效；但SAMMPRIS 研究长期随访仍支持强化药物治疗。2015 年相继在JAMA 和Lancet Neurology 上发表的关于最佳药物与支架成形术在颅内动脉狭窄（VISSIT）及椎动脉狭窄治疗中的RCT 研究也再次证明药物治疗优于支架成形术的效果。WASID 研究对症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄治疗的最大贡献是，发现重度狭窄（>70%）是卒中复发的高危因素。但与WASID 相同队列比较，SAMMPRIS 药物治疗组的效果明显改善。因此，WASID 研究所建立的标准正在受到质疑，在即目前药物治疗条件下，单纯的血管形态学指标还能不能作为预测颅内动脉病变卒中风险的“金标准”？正在进行的中国颅内动脉狭窄介入治疗临床研究（WIRE 与AIRE）中， 入组患者除符合WASID 标准外，还考虑血流动力学的低灌注标准，目的是评估症状性颅内动脉狭窄且侧枝循环不足的患者进行支架治疗的安全性和有效性。颅内动脉支架术疗效仍未知，需要进一步探索。包括颅内动脉狭窄病因机制及卒中风险评估研究，可为其潜在治疗靶点的探索提供重要价值。关于在预防斑块进展的随机研究尚无明确的结果。

随着ISAT 研究结果的不断发布，从1 年、5 年到10 年长期随访结果的数据均证实，介入治疗在长期生存率上高于传统的手术夹闭。另一项前瞻性随机对照BRAT研究的3 年结果，也显示介入治疗优于手术夹闭的趋势。在各国指南或共识上，均已明确在同时适合两种手术的患者，应该首选血管内介入治疗。但血管内治疗的相对高复发率和再出血率也是其临床推广的一个顾虑，特别是大型或巨大型动脉瘤的治疗效果更差。基于流体力学研究的成果以及应用创新的载瘤动脉“血管重建”理念所研发的血流导向装置（Flow diverter，FD），已逐渐成为颅内动脉瘤血管内治疗的重要方法；大量的前瞻性临床研究证实能够提高动脉瘤的治愈率。现有的血流导向装置仅被允许用于垂体上动脉以近颈内动脉的未破裂动脉瘤治疗中。但随着治疗经验的积累，FD 的超适应症（off-label）使用也变得更为常见。尽管FD 能够改变动脉瘤内的血流动力学并促进瘤内血栓形成，但瘤内致栓过程的不可控性，使其不适用于破裂颅内动脉瘤的治疗。无论是开颅手术夹闭亦或是血管内栓塞治疗，血泡样动脉瘤的治疗难题一直未被有效解决。多支架治疗的血管重建效果也被一些学者报道，而FD在BBA 动脉瘤治疗中的应用也可见报道；但FD 治疗的超长期随访以及一些特殊病变的疗效还需要进一步研究。目前缺乏足够循证医学研究的结果支持其有效性及安全性。所幸的是，临床上已逐渐意识到这一问题，比较血流导向装置与常规支架辅助栓塞治疗动脉瘤的前瞻性随机对照研究开展的越来越多，包括EVIDENCE、FIAT、LARGE 和PARAT 等研究的结果公布将为血流导向装置的临床应用提供更多的循证医学证据。

血管内治疗器具和技术的持续创新和改进将最大限度的提高技术成功率，降低操作相关并发症，同时也将拓展可治疗的动脉瘤范围，使得更多复杂形态的动脉瘤可以通过血管内介入方式来治疗。我们希望今后在血管内治疗的适应症、器具开发甚至操作经验的改进提升方面都是建立在上述成功案例的经验上。目前FD 治疗技术正处于转型期，包括新一代FD 装置的研发与临床应用，包括PED、FRED 和Surpass 等。第二代FD 装置的金属覆盖率和释放方法将会出现明显的变化。我们也很欣慰的看到，中国神经介入领域的不断持续发展。在过去10 年里，中国先后研发了国际上第一颅内球扩支架、第一个颅内覆膜支架以及新的血流导向装置（Tubridge）；并且完成首个关于血流导向装置治疗颅内动脉瘤的RCT研究。

本文经“中华医学会神经外科学分会”授权发布